Faut-il revoir l’aide médicale de l’État ?

L’aide médicale de l’État, accordée aux étrangers en situation irrégulière, est dans le viseur du gouvernement. Si le ministre de l’Intérieur, Bruno Retailleau, souhaite en réduire drastiquement les contours, les acteurs de la santé parlent au contraire d’un outil efficace et indispensable.

Avec Florence Jusot Économiste de la santé, professeure à l’université Paris-Dauphine, spécialiste de l’accès aux soins.

"On ne peut pas imaginer se retrouver devant quelqu’un qu’on ne pourra pas soigner ".

Si cette affirmation, prononcée par un médecin, semble l’évidence même, elle ne va pourtant pas de soi. En réalité, l’Aide Médicale d’État (AME), couverture santé réservée aux personnes sans titre de séjour en France , créée en 1999, fait l’objet de controverse. Le 7 novembre 2023, dans le cadre du projet de loi sur l’immigration, les sénateurs ont voté pour transformer l’AME en une Aide Médicale d’Urgence (AMU) plus restrictive et réservée aux maladies graves, jugeant l’évolution de son coût incontrôlé et la considérant comme "un appel d’air pour l’immigration clandestine". La proposition a finalement été reportée, le gouvernement se promettant d’engager une réforme de cette aide pour début 2024. Plus largement, l’AME reste dans le viseur d’une frange de la droite et de l’extrême droite, qui espère, avec sa suppression, ou sa restriction, décourager l’immigration et réduire les coûts de santé. L’AME est notamment remise en question par le Rassemblement National, qui promet de la supprimer s’il accède un jour au pouvoir.

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Un débat de politiciens, pas un vrai débat de société

Si pour le corps médical, le doute n’existe pas sur l’utilité et même la nécessité du dispositif, qui bénéficiait fin 2023 à environ 450 000 personnes, l’AME divise. Sa suppression, ou la restriction de sa portée est même devenue une rengaine politique. L’AME a d’ailleurs subi plusieurs réformes : délais de carence ou participation aux frais (sous la forme d’un droit de timbre), ont fragilisé l’accès au dispositif. Par exemple, depuis 2019, les bénéficiaires doivent attendre 9 mois avant de pouvoir accéder à certains soins dits "non urgents" comme une opération de la cataracte ou encore pour une prothèse de hanche ou de genou). Sur le terrain, les répercussions de ces restrictions sont immédiates.

"Pour nous, médecins, c’est catastrophique quand on ne peut pas soigner les gens", regrette Laure Chauvenet, oncologue à la PASS. Celle-ci vient justement d’évoquer le cas d’une patiente atteinte d’un cancer du sein, dans une situation sociale catastrophique, et dénuée de toute couverture maladie. "En l’absence d’AME, on ne peut pas l’hospitaliser, on ne peut pas non plus lui faire de chimiothérapie et on a accès à certains médicaments, mais pas à tous", résume-t-elle. "On ne peut pas imaginer, en France, laisser plusieurs centaines de milliers de personnes sans soin", abonde le docteur Hélène de Champs Léger. "Mettre des limites en disant : on soigne l’urgence et pas l’urgence, c’est attendre que les personnes soient dans l’urgence et tout le monde sait que c’est une mauvaise stratégie. Laisser les personnes sans soins, cela signifie les récupérer dans des états plus avancés et donc une prise en charge plus coûteuse pour la société", résume-t-elle. "Sur le plan collectif maintenant, cela reviendrait à laisser se répandre des pathologies qui vont retomber sur les Français après. C’est donc un faux-débat, un débat de politicien mais pas un vrai débat de société ", tranche la coordinatrice de la PASS parisienne.

Une personne éligible à l’AME sur deux n’est pas couverte

Quelles sont les caractéristiques sociales, économiques et sanitaires des personnes étrangères en situation irrégulière qui bénéficient de l’AME ? Quelle est la réalité de leur recours aux soins ? Ces questions, des chercheurs y ont répondu dans l’enquête "Premiers pas ", réalisée en 2019. "Depuis 1999, année de la création de l’AME, il n’y avait pas eu d’étude approfondie des personnes couvertes : ni de leur état de santé, ni de leurs besoins de soins, ni de leur accès à l’Aide médicale d’État et encore moins bien sûr, de leur recours aux services de santé", explique Paul Dourgnon, directeur de recherche à l’IRDES, l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé et co-auteur de cette enquête, la première (et la seule) du genre qui existe en France et même en Europe. "Le résultat le plus important pour nous, c’est qu’une personne éligible à l’Aide Médicale d’Etat sur deux reste non couverte par le dispositif.

Un tiers de ces personnes ne connaît tout simplement pas le dispositif, une autre partie de ces personnes, soit a déjà eu accès au dispositif et l’a perdu, soit n’a pas fini les démarches, notamment à cause d’une forme de complexité administrative. Enfin, il ne faut pas oublier qu’une partie importante, voire même la majorité de cette population est très pauvre. Donc, dans la vie de tous les jours, il y a des objectifs plus urgents que d’aller rechercher une assurance santé, comme le fait de trouver un toit pour se loger, le fait de se nourrir, de nourrir ses enfants, de rechercher un revenu... ". Autre résultat important : "les personnes qui sont couvertes accèdent mieux aux services de santé et recourent davantage à des services de santé qui sont utilisés de façon courante par le reste de la population ", souligne Paul Dourgnon.

Grâce à l’Aide Médicale d’État, des patients atteints de maladies chroniques ou de troubles psychiques peuvent ainsi plus facilement bénéficier d’un suivi au long cours, dans des cabinets de médecine de ville, ou encore dans des maisons de santé. C’est le cas par exemple à la maison de santé Pyrénées-Belleville, située dans le 20e arrondissement de Paris. Les patients bénéficiaires de l’AME représentent environ 5 personnes sur 100 qui viennent chaque jour se faire soigner dans cette structure. Angèle-Victorine, 51 ans, est ainsi suivie ici depuis 2016 pour une hypertension et un diabète, notamment. "C’est une évidence que les personnes qui n’ont pas une problématique vitale n’aille pas engorger les urgences", réagit Dora Levy, l’un des médecins de la structure, également médecin à la permanence d’accès aux soins de santé (PASS) de l’hôpital Saint-Louis (AP-HP). Même si la ministre de la Santé, Geneviève Darrieussecq, a promis, début octobre, de ne pas toucher à l’Aide Médicale d’État, et que la ministre l’a encore répété il y a quelques jours, Dora Levy est inquiète des attaques contre l’AME. "On est inquiets pour toutes les personnes qu’on ne va plus pouvoir soigner correctement, explique-t-elle. On va continuer de les accueillir, ça c’est une certitude, mais comment va-t-on faire ensuite, pour leur donner des soins tel qu’on arrive à le faire aujourd’hui avec cet outil formidable qu’est l’AME ? On sait que sans l’Aide Médicale d’État, on va être en grande difficulté ".

Quant aux critères d’urgence, cités pour limiter l’AME, ils sont difficiles à définir, comme l’avaient souligné l’ancien ministre de la Santé Claude Evin et l’ancien préfet Patrick Stefanini chargés d’un rapport sur le sujet. Selon Dora Levy, "cela reviendrait surtout à attendre que les patients se retrouvent dans des états graves, avec une prise en charge dégradée pour nous, médecins, dans les conditions que l’on connaît, avec un hôpital déjà exsangue".

Sortir de l’idéologie pour s’en tenir aux faits

"On ne peut pas identifier d’appel d’air lié à l’Aide Médicale de l’État", résume Paul Dourgnon, poursuivant les conclusions de l’enquête Premiers pas. "Le motif de santé n’apparaît dans les réponses que d’une personne sur dix ", souligne le chercheur, "bien après les motifs économiques, les motifs politiques, les motifs liés à la sécurité personnelle, l’immigration pour raison scolaire ou familiale". En 2024, l’enveloppe de l’AME prévue par l’État s’établit à 1,2 milliard d’euros, soit environ 0,5% des dépenses de santé prévues par le budget de la Sécu (PLFSS). Comment, devant ces chiffres et ces conclusions, expliquer le décalage entre les discours politiques sur l’AME, qui charrient beaucoup de fantasmes, et la réalité du terrain ?

L’AME "pose les questions des frontières de l’État Providence", reconnaît Paul Dourgnon. "Si plusieurs arguments militent en sa faveur de mon point de vue, l’argument humanitaire, l’argument de santé publique, ou encore économique, on est sur une zone de discussion où l’on sait bien que ce ne sont pas tant des évidences scientifiques qui s’affrontent mais davantage des arguments idéologiques".

Aujourd’hui, l’AME semble presque devenu un symbole réduit à une question de fermeté ou de laxisme que les politiques agitent pour communiquer sur une question migratoire complexe. Sa suppression ou sa transformation en une aide plus restrictive est perçue comme un faux-débat par tous les acteurs de terrain, qui vont même plus loin et qui appellent au contraire à améliorer son accessibilité. Pour parler AME il semblerait donc qu’il faille s’efforcer de dépasser l’idéologie, de quitter le fantasme pour s’attacher aux faits et réinterroger, en toute lucidité et la tête froide, nos valeurs communes et notre vision de la solidarité collective.

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